Marinakis Doc

ΚΑΘ’ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ

Ένα από τα πλέον δισεπίλυτα προβλήματα που καλείται να αντιμετωπίσει ο ειδικός γιατρός σε θέματα γονιμότητας, είναι αναμφίβολα αυτό των “καθ’έξιν αποβολών”. Ως καθ’έξιν αποβολή ορίζεται η απώλεια τριών ή περισσοτέρων διαδοχικών κυήσεων πριν τις 24 εβδομάδες κύησης.

Οι κυήσεις αυτές πρέπει να είναι κλινικά ανιχνεύσιμες – δηλαδή ορατές στην υπερηχογραφική εξέταση.

Ευτυχώς ο αριθμός των ζευγαριών που θα βιώσουν αυτό το σοβαρό πρόβλημα αναπαραγωγής είναι μικρός, αφού δεν φαίνεται να υπερβαίνει το 1-2% του συνόλου των ζευγαριών που προσπαθούν να τεκνοποιήσουν.

Τα αίτια των καθ’έξιν αποβολών είναι πολλά και ετερογενή όπως πολλές και διαφορετικές ανά περίπτωση είναι και οι θεραπευτικές παρεμβάσεις που ακολουθούνται.

Ταξινομούνται λοιπόν ως εξής:

Τυχαία

Είναι γνωστό ότι το 15% των κλινικά αναγνωρισμένων κυήσεων καταλήγουν σε αποβολή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το αίτιο της αποβολής είναι μια χρωμοσωματική ανωμαλία του εμβρύου που δεν κληρονομήθηκε, αλλά συνέβη την ώρα της σύλληψης. Η πιθανότητα λοιπόν να συμβεί κάτι τέτοιο σε τρεις διαδοχικές κυήσεις είναι περίπου 0,35%.

Γενετικοί παράγοντες

Στο 3-5% των ζευγαριών με καθ’έξιν αποβολές, ένας από τους δύο είναι φορέας μιας «ισοζυγισμένης αμοιβαίας μετάθεσης», δηλαδή ένα τμήμα ενός χρωμοσώματος απουσιάζει από τη θέση του αλλά έχει προστεθεί σε ένα άλλο χρωμόσωμα.

Αυτό το φαινόμενο δεν στερεί την υγεία του φορέα της μετάθεσης, είναι όμως ασύμβατο με τη ζωή, όταν κληρονομείται στον απόγονο ως περίσσεια ή έλλειμα γενετικού υλικού.

Στις περιπτώσεις αυτές, χρήσιμη είναι η γενετική συμβουλευτική για την πιθανότητα υγιούς μελλοντικής κύησης -συνήθως είναι 50% -.

Εναλλακτικά μπορεί να εφαρμοστεί προεμφυτευτική διάγνωση των εμβρύων και τοποθέτηση στη μήτρα μόνο των υγιών, στα πλαίσια ενός προγράμματος εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Ανατομικοί παράγοντες

Εδώ εντάσσονται συγγενείς (εκ γενετής) ανωμαλίες της μήτρας, όπως δίκερος, μονόκερος, δίδελφυς, διθάλαμος μήτρα και επίκτητες π.χ. ύπαρξη ινομυωμάτων, ενδομητρικών συμφύσεων κλπ.

Η διάγνωσή τους σήμερα γίνεται εύκολα με χρήση της υπερηχογραφίας( κυρίως της τρισδιάστατης) της υδρουπερηχογραφίας, υστεροσαλπιγγογραφίας, υστεροσκόπησης και λαπαροσκόπησης.

Για την αντιμετώπιση των ανωμαλιών αυτών επιλέγεται η κατάλληλη επεμβατική μέθοδος που συνήθως γίνεται με τη χρήση υστεροσκοπίου ή/και λαπαροσκοπίου.

Ο τράχηλος της μήτρας είναι το κατώτερο τμήμα της που εισέρχεται μέσα στον κόλπο και αποτελεί το κυριότερο εμπόδιο στην έξοδο του εμβρύου. Η ανεπάρκεια του τραχήλου  είτε είναι κατασκευαστική, είτε οφείλεται σε διάφορες προηγηθείσες επεμβάσεις , οδηγεί συχνά σε αποβολή, συνήθως στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης.

Η λειτουργική επάρκεια του τραχήλου είναι δύσκολο να εκτιμηθεί πριν την κύηση. Η διάγνωση λοιπόν ανεπάρκειας του τραχήλου ,τίθεται από το προηγηθέν ιστορικό (όψιμη εμβρυική απώλεια με ανώδυνη διαστολή του τραχήλου και ρήξη θυλακίου) είτε κατά τη διάρκεια της κύησης με μέτρηση του μήκους και του ανοίγματος του τραχήλου με διακολπική υπερηχογραφία.

Η αντιμετώπισή της γίνεται επεμβατικά με περίδεση ή σε ορισμένες περιπτώσεις συντηρητικά με ενδοκολπική χορήγηση σκευασμάτων προγεστερόνης.

Ορμονικά αίτια

Διαταραχές του μεταβολισμού της γλυκόζης (υπογλυκαιμία-υπεργλυκαιμία-υπερινσουλιναιμία), διαταραχές της θυρεοειδικής λειτουργίας (κυρίως ο υποθυρεοειδισμός) και πιθανώς η υπερπρολακτιναιμία είναι συχνά αίτια απώλειας κύησης ιδίως κατά το α’ τρίμηνο. Η παχυσαρκία φαίνεται να αυξάνει την πιθανότητα αποβολής, όπως επίσης αύξηση της συχνότητας αποβολών προκαλεί και το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών λόγω των πολλών ορμονικών διαταραχών που το συνοδεύουν (αυξημένες τιμές LH, ανώμαλος μεταβολισμός γλυκόζης και αντίσταση στην ινσουλίνη.

Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις είναι πολύ σημαντική η παρέμβαση πριν την επίτευξη κύησης,με ελάττωση του σωματικού βάρους και ρύθμιση της ενδοκρινικής λειτουργίας του οργανισμού.

Λοιμώξεις-Ανοσολογικά αίτια

Η σημασία ύπαρξης μικροβίων ή ιών στο γεννητικό σύστημα της γυναίκας και του άνδρα αμφισβητείται σε σχέση με την πιθανότητα καθ’έξιν αποβολών.

Παρ’όλα αυτά, οι περισσότεροι συμφωνούν πως η ύπαρξη μιας χρόνιας ενδομητρίτιδας, δηλαδή μιας φλεγμονής στο εσωτερικό της μήτρας μπορεί να δημιουργήσει συμφύσεις ή να πυροδοτήσει ανοσολογικούς μηχανισμούς που οδηγούν σε αποβολή του κυήματος.

Γι’αυτό προτείνεται επί κλινικών ενδείξεων υστεροσκοπικός έλεγχος και βιοψία του ενδομητρίου και σε κάποιες περιπτώσεις ανοσολογικός έλεγχος που περιλαμβάνει μέτρηση του αριθμού και των υποπληθυσμών  των κυττάρων φυσικών φονέων –ΝΚ cells- στο περιφερικό αίμα, καθώς και της κυτταροτοξικής τους δράσης.

Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει αντιβιωτική ή αντιική αγωγή ή ακόμα και ανοσολογική τροποποίηση (πχ  με την προς το παρόν όχι καλά τεκμηριωμένη, διενέργεια εμβολίων).

Καθ’έξιν αποβολές είναι συχνές και στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, καθώς τα αυξημένα επίπεδα αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων σχετίζονται με αγγειακές θρομβώσεις. Οι γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι επίσης υψηλού κινδύνου για προωρότητα, προεκλαμψία και πλακουντιακή ανεπάρκεια.

Η θεραπεία περιλαμβάνει χορήγηση σκευασμάτων κορτιζόνης, ηπαρίνης και ασπιρίνης.

Κληρονομική Θρομβοφιλία

Πρόκειται για γυναίκες με γενετική προδιάθεση σε αγγειακές θρομβώσεις, που στα πρώιμα στάδια ανάπτυξης του εμβρύου μπορεί να οδηγήσουν σε αποβολή.

Η διάγνωση σήμερα, γίνεται εύκολα με ανίχνευση των κυριότερων μεταλλάξεων που επηρεάζουν τους βιοχημικούς παράγοντες της πήξης του αίματος.

Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, η χορήγηση ενέσιμης ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, από τα πρώιμα στάδια της κύησης αποτελεί αξιόπιστη θεραπευτική προσέγγιση.

Τέλος, η χορήγηση φυλλικού οξέος φαίνεται να προσφέρει θεραπευτικά, σε περιπτώσεις αυξημένης ομοκυστείνης ή έλλειψής της από τον οργανισμό.

Συμπερασματικά, οι καθ’έξιν αποβολές αποτελούν ένα πολύ σημαντικό πρόβλημα αναπαραγωγής σε λίγα ευτυχώς ζευγάρια, καθώς μπορεί να προκαλέσουν σοβαρές, σωματικές και κυρίως ψυχικές διαταραχές, ικανές να επηρεάσουν τη ζωή και τη σχέση τους.

Σήμερα όμως, είναι εφικτό να προσδιοριστεί το ακριβές αίτιο του προβλήματος και κατόπιν να τεθεί η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή για την αντιμετώπισή του.

Με υπομονή και επιμονή, σε συνεργασία με το γιατρό τους, τα ζευγάρια αυτά είναι σχεδόν βέβαιο πως τελικά θα καταφέρουν να τεκνοποιήσουν, πραγματοποιώντας το όνειρό τους.