Ως  πρόωρος τοκετός ορίζεται κάθε τοκετός που ολοκληρώνεται  πριν από τη συμπλήρωση της 37^ης εβδομάδας κύησης. Εκδηλώνεται συνήθως με την παρουσία επώδυνων ψηλαφητών συστολών της μήτρας που είναι συχνές(μία  ανά πέντε λεπτά) , έχουν μεγάλη ένταση και διάρκεια περί τα τριάντα δευτερόλεπτα . Κλινικά , η διάγνωση επιβεβαιώνεται όταν συνυπάρχουν αλλαγές στην ποιότητα του τραχήλου της μήτρας (εξάλειψη – διαστολή).

Η συχνότητα του πρόωρου τοκετού ανέρχεται σε περίπου 10% των συνολικών κυήσεων . Δυστυχώς το ποσοστό αυτό δεν έχει μειωθεί σημαντικά  τα τελευταία χρόνια , κυρίως λόγω της ανεπάρκειας γνώσης των  παθοφυσιολογικών διαταραχών που τον προκαλούν.

Η προωρότητα συνιστά το βασικότερο αίτιο νεογνικών θανάτων , με την περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα  να αυξάνει σε τοκετούς πριν από την 32^η εβδομάδα κύησης, καθώς  και σε νεογνά με βάρος γέννησης μικρότερο των 800 γραμμαρίων.

Συμπτώματα πρόωρου τοκετού.

Αν και πολλές φορές ο πρόωρος τοκετός είναι αιφνίδιος και χωρίς  προειδοποιητικά συμπτώματα ,εξίσου συχνά εμφανίζονται συμπτώματα και κλινικά σημεία που προηγούνται. Τα  σημαντικότερα απ αυτά είναι :

• αλλαγή στα κολπικά υγρά ( διαφανή ,βλεννώδη ή και με πρόσμιξη αίματος), ή απλώς αυξημένα από το σύνηθες
• πίεση στην πύελο ή στην κατώτερη κοιλιακή χώρα .
• συνεχής βύθιος πόνος  χαμηλά στην οσφύ.
• κράμπες στην κάτω κοιλιακή χώρα με ή χωρίς διάρροια
• συχνές συστολές ,συχνά επώδυνες που προκαλούν σφύξιμο  σαν γροθιά στην κοιλιακή χώρα.
• απώλεια αμνιακού υγρού.

Σ αυτές τις περιπτώσεις είναι σημαντικό να γίνεται άμεση  αξιολόγηση της κατάστασης  από τον θεράποντα γιατρό, ο οποίος με τη χρήση διακολπικού υπερηχογραφήματος  ή και  διακολπικής εξέτασης θα διαπιστώσει το βαθμό εξάλειψης και διαστολής του τραχήλου της μήτρας και  θα εκτιμήσει την πιθανότητα πρόωρου τοκετού. Κατόπιν ,υπό προυποθέσεις , θα μπορεί να δοθεί η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή για αναστολή ή επιβράδυνση του τοκετού και η προετοιμασία  για μείωση της νοσηρότητας του νεογνού.

Αίτια –Προδιαθεσικοί παράγοντες

Τα ακριβή αίτια που προκαλούν τον πρόωρο τοκετό τις περισσότερες φορές δεν είναι γνωστά. Υπάρχουν όμως ποικίλοι παράγοντες , η παρουσία των οποίων στην κύηση προδιαθέτει στην εμφάνιση πρόωρου τοκετού, όπως:

• ατομικό ιστορικό πρόωρου τοκετού
• πολύδυμη κύηση
• χρονικό διάστημα μικρότερο από 6 μήνες από προηγούμενη κύηση
• κύηση κατόπιν εξωσωματικής γονιμοποίησης
• συγγενείς ανωμαλίες μήτρας , ινομυώματα, ανεπάρκεια τραχήλου μήτρας
• ανώμαλη εμφύτευση πλακούντα (προδρομικός πλακούντας ,αποκόλληση )
• κάπνισμα ή χρήση ναρκωτικών ουσιών
• λοιμώξεις των υμένων και του κατώτερου γεννητικού συστήματος
• παθολογικές καταστάσεις , όπως υπέρταση , προεκλαμψία , σακχαρώδης διαβήτης
• έγκυος λιποβαρής ή υπέρβαρη πριν την κύηση
• ακραίες ηλικίες για αναπαραγωγή
• έμβρυα με χρωμοσωματικές ή συγγενείς ανωμαλίες, υπολειπόμενης ανάπτυξης έμβρυα
• πολλαπλές αυτόματες ή τεχνητές εκτρώσεις
• δυσάρεστα γεγονότα όπως ο θάνατος αγαπημένου προσώπου, ενδοοικογενειακή βία, ατυχήματα που προκαλούν τραυματισμούς
• ιατρογενή αίτια

Επιπλοκές

Πολλές είναι οι επιπλοκές που προκαλεί η προωρότητα  ,καλύπτοντας ένα μεγάλο μέρος της άμεσης και απώτερης νεογνικής νοσηρότητας . Η συχνότητα και η βαρύτητα των επιπλοκών αυτών , είναι αντιστρόφως ανάλογη της ηλικίας κύησης. Οι κυριότερες καταστάσεις άμεσης νοσηρότητας που προκαλεί είναι:

• το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ΣΑΔ)
• νευρολογικά συμβάματα
• νεκρωτική εντεροκολίτιδα
• σηψαιμία
• βρογχοπνευμονική δυσπλασία
• ανοιχτός βοττάλειος πόρος
• υπερχολερυθριναιμία
• νεφροπάθεια
• εγκεφαλική αιμορραγία
• σηψαιμία

Μακροπρόθεσμα, η προωρότητα συνδέεται με επιληπτικούς σπασμούς , μαθησιακές δυσκολίες ,προβλήματα χρόνιας νόσου ,όρασης, ακοής , δοντιών, ψυχολογικά και συμπεριφορικά προβλήματα .

Πρόληψη

Πολύ σημαντική συμβολή  στην πρόληψη του πρόωρου τοκετού, αποτελούν οι ενέργειες της γυναίκας  που θα πρέπει να προηγηθούν  από την έλευση της κύησης. Αυτές είναι:

• η αλλαγή τρόπου ζωής και συνηθειών (ρύθμιση βάρους σώματος πριν την κύηση, υγιεινή διατροφή ,διακοπή καπνίσματος , χρήσης αλκοόλ και ουσιών ,έναρξη ήπιας άσκησης).
• αντιμετώπιση οξέων και χρόνιων νοσημάτων πχ υπέρταση ,θυρεοειδοπάθεια, ρύθμιση σακχαρώδους διαβήτη, κατάθλιψη .Θεραπεία λοιμώξεων με αντιβιοτικά και πρόληψη με εμβόλια.
• γυναικολογικός έλεγχος ,μικροβιολογική και κυτταρολογική εξέταση κολποτραχηλικού υγρού και θεραπεία επί ευρημάτων
• διακολπικό υπερηχογράφημα για έλεγχο έσω γεννητικών οργάνων , χειρουργική επέμβαση για βελτίωση συγγενών ανωμαλιών της μήτρας και εξαίρεση ινομυωμάτων όπου απαιτείται

Υπερηχογραφική συμβολή στην πρόβλεψη εξατομικευμένου κινδύνου πρόωρου τοκετού

Τα τελευταία χρόνια , η χρήση διακολπικής υπερηχογραφίας ,έχει βοηθήσει αποτελεσματικά στην πρόβλεψη και τελικά στη  δευτερογενή  πρόληψη του πρόωρου τοκετού.

Η μέθοδος χρησιμοποιείται ευρέως ,τόσο σε υψηλού ,όσο και σε χαμηλού κινδύνου κυήσεις. Διενεργείται στις 22 εβδομάδες κύησης , όπου εκτιμάται το μήκος του τραχήλου της μήτρας και η χοανοειδής μορφολογία του και καθορίζονται αλγοριθμικά οι πιθανότητες προωρότητας . Όταν ο κίνδυνος είναι αυξημένος ,τότε αποφασίζεται  η κατάλληλη αγωγή που μπορεί να περιλαμβάνει :

• περίδεση τραχήλου
• κολπική χορήγηση προγεστερόνης
• αντιβιωτκή αγωγή σε συνυπάρχουσες λοιμώξεις
• κλινοστατισμό

Ταξινόμηση

Με βάση την εξέλιξή του , ο πρόωρος τοκετός ταξινομείται σε δύο κατηγορίες

Α) Απειλούμενος τοκετός , όταν υπάρχουν έντονες και συχνές  συστολές της μήτρας , χωρίς όμως  κλινικά να υπάρχει διαστολή και εξάλειψη του τραχήλου . Απαραίτητη κρίνεται η χορήγηση τοκολυτικής αγωγής , προκειμένου ο απειλούμενος πρόωρος τοκετός να μην εξελιχθεί σε αναπόφευκτο.

Β)Ενεργός πρόωρος τοκετός , όταν οι συστολές της μήτρας έχουν συχνότητα οκτώ ανά ώρα , υπάρχει αυξημένη εξάλειψη του τραχήλου και διαστολή περίπου δύο εκατοστά , ενώ οι εμβρυικοί υμένες είναι άθικτοι.

Αντιμετώπιση

Όταν τεθεί η διάγνωση του ενεργού πρόωρου τοκετού ,ξεκινούν οι  θεραπευτικές προσπάθειες αναστολής του , που περιλαμβάνουν:

• κλινοστατισμό
• αναζήτηση και θεραπεία του αιτιολογικού παράγοντα ,όπου είναι εφικτό.
• τοκολυτική αγωγή (β συμπαθητικομιμητικά , αντιπροσταγλανδινικοί παράγοντες , θειικό μαγνήσιο , ανταγωνιστές της ωκυτοκίνης ,αποκλειστές διαύλων ασβεστίου)
• επιπρόσθετα για να μειωθεί ο κίνδυνος των περιγεννητικών επιπλοκών , είναι απαραίτητο να συμπληρώνεται η αγωγή με τις παρακάτω ενέργειες
• χορήγηση κορτικοστεροειδών στην έγκυο ,τουλάχιστον δύο 24ωρα πριν τον τοκετό , με σκοπό την ωρίμανση των πνευμόνων (παραγωγή επιφανειοδραστικού παράγοντα )και αποφυγή της αναπνευστικής δυσχέρειας.
• χορήγηση βιταμίνης Κ στην επίτοκο για αποφυγή εγκεφαλικών αιμορραγιών του νεογνού
• χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής για κάλυψη υποκλινικής λοίμωξης που θα μπορούσε να μεταδοθεί στο νεογνό.

Επίλογος

Παρά την εξέλιξη της Ιατρικής και της Τεχνολογίας, ο πρόωρος τοκετός αποτελεί στις μέρες μας, το σοβαρότερο μαιευτικό πρόβλημα στον αναπτυγμένο κόσμο . Από τα προαναφερθέντα , εύκολα γίνονται αντιληπτά τα τεράστια κοινωνικοοικονομικά θέματα που προκύπτουν από την αδυναμία επαρκούς αντιμετώπισής του. Παράλληλα όμως , ο περιορισμός της προωρότητας αποτελεί  πρόκληση για τον παγκόσμιο επιστημονικό πληθυσμό  , αλλά και βεβαιότητα πως με επίπονη  προσπάθεια θα επιτευχθεί σύντομα.